理赔逻辑分析情形1：符合“脑中风后遗症”——按问题1标准赔付（占脑出血理赔80%）；情形2：需紧急手术——触发“开颅手术”责任（需满足以下任一）：颅骨钻孔引流术（微创手术）；开颅血肿清除术（去骨瓣减压）。常...

理赔核心条件根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，需满足“脑中风后遗症”标准（确诊180天后仍存在以下至少1项）：永久性功能障碍：一肢（含）以上肌力≤Ⅲ级（无法持物/独立行走）；语言能力完...

肌钙蛋白的性质：肌钙蛋白（cTn）是心肌损伤标志物，超标本身不触发理赔，需结合临床诊断（如急性心梗、心肌炎）。可能关联的理赔场景：急性心肌梗死：cTn升高达3倍以上+心电图改变（见问题2）；严重心肌炎：需满足“...

理赔核心条件（需确诊180天后仍遗留至少1项）：一肢以上肌力Ⅲ级以下（无法持物/行走）；语言能力丧失（无法说出6个以上单词）；吞咽功能障碍（需鼻饲进食）；自主生活能力丧失（无法完成穿衣/如厕等3项以上）。常见...

理赔核心条件（需满足至少3项）：典型胸痛症状：持续＞30分钟；心电图改变：新发Q波/ST段抬高或压低；心肌酶/肌钙蛋白升高：达正常值3倍以上；影像学证据：冠脉造影显示阻塞＞70%。常见拒赔原因：未进行冠脉造影：部...

理赔核心条件：根据重疾险条款，需满足“严重再生障碍性贫血”的诊断标准：骨髓穿刺检查：骨髓细胞增生程度＜25% 或 残余造血细胞＜30%；血象至少符合以下两项：中性粒细胞绝对值 ≤ 0.5×10⁹/L；血小板计数 ≤ 20×...

良恶性判定攻防战恶性金标准：术后病理发现包膜侵犯或血管侵犯（需完整标本观察）术前恶性证据：超声：TI-RADS 5类（实性低回声+微钙化+纵横比＞1）基因检测：NRAS/Q61R突变（阳性预测值＞90%）拒赔场景应对拒赔理由...

理赔攻坚策略升级恶性证据链：分子检测：KRAS/GNAS突变（支持粘液性肿瘤恶性倾向）TP53突变（提示高风险）病理会诊：要求标注"高级别上皮内瘤变"或"可疑浸润"拒赔破局三步骤医学举证：提供术后每3月复查CT，显示肿瘤...

肿瘤性质界定策略三步定性法：PET-CT显示高代谢（SUVmax＞5）未成熟神经上皮占比＞1低倍视野（40x）卵黄囊瘤成分（AFP阳性）海绵状血管瘤（良性）畸胎瘤（未成熟型属恶性）病理分型：恶性成分锁定：影像佐证：拒赔反...

理赔路径设计轻症理赔：若条款包含"白内障手术"责任（超声乳化术），可获20-30%赔付重疾触发：若白内障手术并发症致双目失明（矫正视力＜0.02），符合"双目失明"重疾标准拒赔应对手册理由1："未手术不赔"应对：提供眼...

理赔可能性分析重疾险：单纯晕厥不赔，但若引发严重后遗症可触发：严重脑损伤：晕厥跌倒致脑出血遗留功能障碍（需180天后仍存在）心脏起搏器植入：若因心率过缓需永久起搏器，符合"心脏瓣膜手术"轻症责任医疗险：晕厥...

理赔核心争议与突破点解剖部位特殊性：壶腹部（胆管、胰管与十二指肠交汇处）肿瘤常被保险公司质疑来源（胆管癌/胰头癌/十二指肠癌），需通过免疫组化锁定来源：胆管来源：CK7+/CK20-/CDX2-胰管来源：CK7+/CK20-/SMA...