案件背景
云南省一名房间隔缺损（先天性心脏病）患者术后向保险公司申请重疾险理赔，但保险公司以“先天性疾病属于免责条款”为由拒赔。患者认为手术符合合同约定的“重大疾病”标准，遂委托李鹏律师与夏越颖律师提起诉讼。

保险公司的拒赔理由

房间隔缺损为先天性畸形，属于保险合同明确免责范围。

患者未在投保时主动告知先天性疾病史。

法律争议点

免责条款的效力：保险公司是否在投保时对免责条款进行充分提示和说明。

手术是否符合“重大疾病”定义：合同中未明确将先天性心脏病排除在“重大疾病”范围外，且患者的手术治疗符合条款中“开胸手术”的理赔条件。

律师策略

条款有效性审查：通过投保流程取证，证明保险公司未以显著方式提示先天性疾病免责条款。

医学定义辨析：提交手术记录和医学指南，证实房间隔缺损修复术属于合同约定的“治疗重大疾病”范畴。

公平原则主张：强调保险公司若将常见先天性疾病一概免责，显失公平，违反保险法精神。

结果
法院认定免责条款提示不足，且患者手术符合理赔标准，判决保险公司赔付10万元。