广东省深圳市某科技公司职员林先生（化名），32岁，2018年投保某保险公司重疾险，保额100万元。2021年，林先生因频繁发作癫痫入院治疗，经脑部MRI检查确诊为“海马硬化伴颞叶癫痫”，需长期服用抗癫痫药物并接受神经调控手术。然而，保险公司以“癫痫为先天性疾病且未达合同约定严重程度”为由拒赔。林先生累计治疗费用超过50万元，家庭积蓄耗尽，被迫通过网络筹款维持治疗。

林先生自幼有高热惊厥史，但成年后未再发作，投保时健康告知未提及此病史。保险公司调取其儿时病历，发现6岁时曾因“热性惊厥”住院，遂认定癫痫为先天性疾病，属于免责条款范围。

争议焦点：先天性疾病界定与癫痫严重程度标准

保险公司拒赔依据：

1.合同免责条款规定：“先天性、遗传性疾病导致的重大疾病不予赔付”，并引用世界卫生组织（WHO）定义，称“儿童期热性惊厥是癫痫的潜在病因”。

2.合同将“严重癫痫”定义为“每月发作至少4次且持续一年以上”，而林先生近一年发作3次，未达标准。

君审律师核心反驳：

1.医学因果关系切断：提交中山大学附属第一医院神经内科专家意见，证实热性惊厥与成年后癫痫无必然联系，且林先生的海马硬化为后天脑损伤所致。

2.条款定义滞后性：引用国际抗癫痫联盟（ILAE）2021年诊断标准，强调癫痫严重性应综合发作频率、药物抵抗性及生活质量影响评估，而非机械计数。

3.免责条款无效性：根据《保险法》第19条，免责条款未明确列举“热性惊厥”属于先天性疾病，属于模糊性排除，应认定无效。

诉讼策略：医学与法律的双轨突破

赵晶晶律师团队采取以下策略：

跨学科证据整合：

1.委托北京天坛医院癫痫中心出具《疾病溯源报告》，通过基因检测排除林先生存在已知遗传性癫痫基因突变，并分析其海马硬化与幼年高热惊厥的病理无关性。

2.调取保险公司精算报告，揭露其将“癫痫”免责条款的设定基于过时发病率数据，实际赔付率低于万分之一。

司法判例与行业规范联动：

1.检索全国近三年48起癫痫拒赔案件，其中32例因“先天性疾病”争议败诉，但本案为首例结合基因检测推翻先天推定的案例。

2.引用中国保险行业协会《重大疾病保险疾病定义使用规范》2022年修订草案，其中明确“癫痫严重程度需评估神经功能损伤程度”，推动法院采纳新标准。

庭审对抗关键点：

1.当庭播放林先生癫痫发作视频，展示其发作时意识丧失、肢体强直的危重状态，质问保险公司：“若这样的症状都不算‘严重’，贵司的‘严重’标准是否脱离现实？”

2.揭露保险公司内部邮件显示，核赔部门曾建议“以先天性疾病为由拒赔所有癫痫案件以降低赔付率”，直指系统性拒赔恶意。

判决结果：司法对医学实质正义的捍卫

2023年12月，法院判决保险公司赔付64万元保险金，并承担精神损害赔偿5万元。判决书开创性指出：

“保险条款对疾病的定义必须与医学实质相符……当患者因疾病承受重大生命健康风险时，保险公司不得以技术性条款规避社会责任。”

案件影响：癫痫保障范式的重构

行业条款革新：五大保险公司联合修订重疾险条款，将癫痫严重程度标准从“发作次数”改为“药物抵抗性+神经功能损伤”，并明确排除“热性惊厥”作为先天性疾病依据。

医学合作深化：君审律师事务所与中华医学会神经病学分会共建“癫痫保险公益鉴定中心”，为患者提供免费医学评估，打破保险公司单方定义权。

社会认知转变：本案经央视《焦点访谈》报道后，公众对癫痫患者的歧视减少，多地医保局将神经调控手术纳入报销范围。

律师行业洞察

赵晶晶律师在案件发布会上强调：

“保险不应是健康人群的特权。本案的胜诉证明，法律有能力纠正医学定义被商业利益扭曲的现象，让保险真正成为弱者的保护伞。”

李鹏律师补充：

“我们正在推动《保险疾病定义国家标准》立法，要求疾病定义由独立医学委员会制定，彻底杜绝保险公司‘既当运动员又当裁判员’的乱象。”