案件背景
内蒙古自治区某阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者申请重疾险理赔时，保险公司以“未达到合同约定的严重程度”为由拒赔。患者委托君审律师事务所代理此案，最终在内蒙古自治区某法院的审理下成功获赔52.5万元。
保险公司的拒赔理由
保险公司称，根据合同条款，OSAHS需满足“夜间血氧饱和度持续低于85%并需佩戴呼吸机治疗”等严苛条件，而患者检测数据未完全达标，故拒绝赔付。
法律争议焦点
本案的核心争议点在于：
医学标准与合同条款的冲突：临床诊断是否优先于保险公司单方设定的实验室指标。
条款的公平性审查：保险公司是否通过严苛指标变相缩小保障范围。
君审律师事务所的辩护策略
律师团队采取以下措施：
临床诊断证明：提交三甲医院的多导睡眠监测报告，证实患者因OSAHS已引发严重心肺功能障碍，需长期治疗。
行业规范引用：援引《国际睡眠障碍分类标准》，指出保险公司设定的指标违背医学通识。
格式条款的无效主张：强调合同条款显失公平，加重了被保险人责任，依法应无效。
法院判决结果
内蒙古自治区某法院认定：
临床诊断的权威性：患者的病情已严重影响生命健康，符合重疾险保障目的。
条款设定不合理：保险公司以次要指标否定主要诊断，条款无效。
最终，法院判决保险公司支付52.5万元理赔金，并承担诉讼费用。
本案的法律意义
医学实践优先原则：法院倾向于采纳临床医生的专业判断，而非机械执行合同条款。
限制保险公司的单方解释权：严苛条款可能被认定为无效，推动保险公司修订不合理标准。
保障患者生存权益：判决体现保险对慢性重症患者的经济支持功能。
结语
君审律师事务所通过精准的医学论证和法律条款分析，成功推翻保险公司的拒赔决定。本案为呼吸系统疾病理赔纠纷提供了重要判例，警示保险公司需以患者实际病情为依据设计条款。
